附件1

自治区高校黄大年式教师团队

申 报 表

团队名称

所属高校

申报日期

广西壮族自治区教育厅 制

2023年2月

填 表 说 明

一、本表为“自治区高校黄大年式教师团队”申报之用，必须如实填写。如有弄虚作假，一经查实即取消认定资格；

二、本表用打印方式填写，字迹清晰工整，数字统一使用阿拉伯数字；

三、本表中推荐栏均需要相关负责人签字确认、加盖公章；

四、团队名称、团队负责人姓名和职务、团队所属单位等必须填写准确；

五、团队主要事迹要求内容详实、重点突出，主要包括师德师风、教育教学、科研创新、就业创业、社会服务、团队建设等方面的工作实绩，不超过2000字；

六、表格中所涉及的项目、奖励、人才培养等，截止时间为2023年2月；

七、本表上报一式3份。

一、团队基本信息

团队名称
团 队 人 数
团队所属一级学科
主要负责人姓名
职称职务
办公电话
电子邮件地址
移动电话
单位邮编
单位地址
联系人姓名
职称职务
办公电话
移动电话

二、团队主要成员情况

姓 名	职称/职务	出生年月	政治面貌	学历学位	专业方向
……
注：团队主要成员人数可根据需要调整。

三、团队主要业绩

1.近5年来团队教书育人情况

团队中教授承担本（专）科生课程、研究生课程的平均课时量
团队中副教授承担本（专）科生课程、研究生课程的平均课时量
团队成员担任班主任、辅导员人数
团队成员培养硕士研究生数量
团队成员培养博士研究生数量
团队成员指导学生科研立项、创新创业项目数量
团队科研成果向教学成果转化的数量（含科研成果编写教材、教学案例的数量等）
2.近5年来团队获得校级以上（不含校级）表彰奖励情况

项目名称	级别	颁奖单位	时间
……
（可另附页）
3.近5年来团队重要科研立项情况

项目名称	经 费	项目来源	起止时间
……
（可另附页）
四、团队主要事迹

在师德师风、教育教学、科研创新、就业创业、社会服务、团队建设等方面的工作实绩和突出事迹，不超过2000字。

五、推荐意见

所

在

二级学院（系、部）

意

见

负责人（签字）

年 月 日 年 月 日

所在学校党委意

见

负责人（签字） 单位（公章）

年 月 日 年 月 日

自治区教育厅意

见

单位（公章）

年 月 日

附件2

自治区黄大年式教师团队推荐汇总表

推荐学校（盖章）：	填表日期： 年 月 日

序号	团队名称	所属高校	负责人姓名	负责人单位及职称职务	负责人近五年来标志性成果

（限填5项）	联系电话及

电子邮箱	备注
1
2
3
填表人： 联系电话：